La normalità della funzione sessuale maschile dipende dall’integrità dell’erezione peniena.
E’ necessario che il flusso sanguigno arterioso e venoso dei corpi erettili sia perfettamente bilanciato affinché ci sia una rigidità sufficiente alla penetrazione vaginale.
Il mantenimento dell’afflusso è indice di buona funzionalità arteriosa.
La regolazione del deflusso dipende dalla dall’integrità del meccanismo di occlusione venosa dei corpi cavernosi.
La nostra conoscenza a riguardo è incompleta e ciò si riflette nei risultati insoddisfacenti della chirurgia vascolare peniena.
Esistono dunque due principali cause riconducibili alla disfunzione eretttile: su base venosa e su base arteriosa.
Disfunzione erettile su base venosa
La diagnosi iniziale di disfunzione erettile veno occlusiva viene posta in presenza di mancata risposta all’erezione farmaco indotta da prostaglandine intracavernose in presenza di flusso arterioso regolare.
Le cause della disfunzione erettile sono varie:
- Alterazione della muscolatura liscia del tessuto spongioso dei corpi cavernosi;
- Ampi canali venosi all’interno dei corpi cavernosi,con eccessivo drenaggio;
- Degenerazione o trauma dell’albuginea;
- Insufficiente rilascio di sostanze endogene che impediscono il rilasciamento dei corpi spongiosi e loro distensione massima, con conseguente schiacciamento e chiusura delle vene emissarie;
- Anastomosi abnormi come nella malattia di La Peyronie.
Disfunzione erettile su base venosa: tecniche chirurgiche
La diagnosi viene posta con erezione farmaco indotta, eco color doppler penieno dinamico, cavernosometria e studio notturno dell’erezione (Rigiscan).
La terapia della disfunzione veno occlusiva, data l’integrità della vascolarizzazione arteriosa, si avvale poco del prostaglandine intracavernose.
Alcuni autori consigliano la vacum terapia che consiste nell’applicazione sul pene di un dispositivo cilindrico che crea del vuoto tramite una pompa, determinando erezione che viene poi mantenuta meccanicamente tramite un anello elastico alla radice del pene.
Tale dispositivo, oltre che laborioso, crea fastidio al paziente e specialmente durante l’eiaculazione.
L’anello non va tenuto più di 30 minuti, si possono creare delle petecchie o edema del glande.
Di solito è bene accettato dal 20% dei pazienti.
La tecnica chirurgica si avvale dell’intervento di Tom Lue che consiste in una incisione alla base del pene, a 2 cm dalla radice, fino a raggiungere la radice dello scroto.
Si scollano i tessuti fino ad arrivare sulla fascia di Buck e, con l’aiuto di occhiali operatori per ingrandire il campo, viene legata la vena dorsale profonda ed eventuali collaterali.
Disfunzione erettile su base arteriosa
In questo tipo di disfunzione erettile la terapia migliore è senza dubbio l’impianto protesico penieno.
l candidato ideale all’impianto di una protesi peniena è un paziente affetto da impotenza organica, che non ha risultati positivi con altri metodi o li considera inaccettabili e per cui il rischio chirurgico non è eccessivamente alto.
Cure e rimedi: impianto protesico penieno
Quando si decide per un impianto protesico il chirurgo deve scegliere la protesi da utilizzare discutendone con il paziente e possibilmente con la partner.
Esistono tre modelli di protesi:
- Le monocomponenti, costituite da due cilindri malleabili che vengono alloggiate nei corpi cavernosi;
- Le bi componenti, costituite da due cilindri ed una pompa. I cilindri vengono alloggiati nei corpi cavernosi e la pompa nello scroto;
- Le tricomponenti, costituite da un sistema idraulico composto da due cilindri, dalla pompa e da un serbatoio, quest’ultimo alloggiato in addome in sede retropubica.
Le protesi migliori in assoluto sono le protesi idrauliche a tre componenti.
Esse danno un risultato molto più naturale sia in stato di flaccidità che di erezione.
Quando si considerano le protesi peniene idrauliche a tre componenti bisogna considerare fattori come la motivazione, l’intelligenza, la manualità del paziente nonché il costo dell’impianto.
Un aspetto molto importante è l’informazione del paziente.
Il paziente deve sapere esattamente in cosa consiste l’impianto protesico per poter trarne tutti i benefici ed i vantaggi.
È importante il consenso informato.
Prima di tutto bisogna spiegare al paziente tutte le possibili alternative all’impianto, quali la terapia farmacologica e le tecniche ex vacum.
Disfunzione erettile su base arteriosa: tecniche chirurgiche
Per l’intervento è necessaria una anestesia generale o spinale.
L’accesso chirurgico è di tipo infrabubico o peno scrotale.
Noi di solito adottiamo l’accesso peno scrotale che consiste in una piccola incisione di 4 cm alla radice della porzione ventrale del pene, fra questo e lo scroto.
Viene posizionato un catetere vescicale che viene poi mantenuto per 24 ore.
Da questo accesso si isola la superficie ventrale dei corpi cavernosi che vengono incisi e dilatati fino ad un diametro idoneo ad alloggiare i cilindri idraulici della protesi.
Sempre da questo accesso posizioniamo il serbatoio in sede retropubica e la pompa in sede scrotale.
Questi tre componenti vengono fra loro connessi con tubicini di raccordo.
Tutto l’impianto è in silicone.
A fine intervento noi posizioniamo un piccolo drenaggio che viene mantenuto per 24 ore.
Viene somministrata al paziente una copertura antibiotica per 36 ore per via parenterale e per i 7-10 giorni seguenti.
Il paziente viene di solito ospedalizzato per due notti.
Il paziente deve sapere che potrà avere dolore, più intenso nei primi giorni poi sempre più tollerabile alla fine della prima settimana post operatoria.
L’attività sessuale verrà ripresa dopo circa 1 mese.
L’impianto protesico non ha effetti sulla libido, l’orgasmo, l’eiaculazione o le sensazioni genitali.
In condizioni di flaccidità il pene è molto vicino all’aspetto normale.
Anche in erezione il pene è molto simile all’aspetto normale solo che le dimensioni saranno appena più corte data l’assenza dell’impianto nel glande.
Le complicanze possono essere l’infezione, sempre più rara data la massiccia copertura antibiotica.
In caso di infezione l’impianto spesso viene rimosso.
Sempre più raro data l’alta tecnologia degli impianti è il mal funzionamento.
Anche in questo caso l’impianto va rimosso e sostituito.
Nei casi in cui l’impianto venga sostituito per qualsiasi motivo i costi dell’impianto sono a carico della casa costruttrice.
Risultati della chirurgia per la disfunzione erettile
Il risultato comunque non supera il 50 % ed è migliore nel primo anno.
Possono verificarsi recidive per l’instaurarsi di circoli collaterali.
È comunque un intervento più indicato in soggetti giovani.
Fattori di rischio
I maggiori fattori di rischio sono rappresentati da:
- Età;
- Fumo;
- Ipertensione arteriosa;
- Dislipidemie.
Cause
Le cause collegate alla disfunzione erettile possono invece essere diverse e le analizzeremo qui di seguito.
Endocrine
Ipogonadismo, iperprolattinemia, disfunzione tiroidea.
Neurogene
Epilessia, sclerosi multipla, morbo di Alzhaimer, morbo di Parkinson, traumi spinali, sieringomieliti, spina bifida, fratture pelviche, radioterapia, lesioni post chirurgiche.
Arteriogene
Arteriosclerosi, diabete, lesioni vascolari.
Venogene
Alterazioni strutturali delle trabecole o del muscolo cavernoso liscio o dell’endotelio (mancato o ridotto rilascio di ossido nitrico), ipertono adrenergico o inadeguato rilascio di neurotrasmettitori del sistema colinergico, difetti della tonaca albuginea (induratio penis plastica), shunt venosi acquisiti dopo interventi chirurgici per priapismo.
Psicogene
Ansia, depressione, disturbi di personalità (deviazioni sessuali, disordini psicotici).
Farmacologiche
Psicofarmaci (inibitori del Reuptake della serotonina, paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina, citalopran, ecc), antipertensivi (diuretici, Β bloccanti, clonidina, α metil dopa, ace inibitori, ecc), antitumorali, altri (anti ulcera, inibitori degli ormoni sessuali maschili).
Bibliografia
J J Mulcahy & S K Wilson: Management of Peyronie’s disease with penile prostheses – 2002.
Benson RC Jr, Patterson DE, Barrett DM: Long-term results with the Jonas malleable penile prosthesis. J Urol 1985; 134:899 901.
Bishop JR, Moul JW, Sihelnik SA, et al: Use of glycosylated hemoglobin to identify diabetics at high risk for penile periprosthetic infections. J Urol 1992; 147:386 388.