La normale elasticità degli starti tissutali del pene è importantissima per la funzione erettile. Durante l’erezione il pene si riempie di sangue e grazie alla elasticità delle strutture aumenta la circonferenza e la lunghezza.
Nel pene normalmente elastico si ha una erezione dritta. La curvatura congenita o acquisita del pene è data da diminuzione di elasticità di uno o più strati del pene che porta alla riduzione di lunghezza di una porzione dei corpi cavernosi. La curvatura può essere ventrale, dorsale, laterale o complessa.
Pene curvo congenito
Durante lo sviluppo del pene si possono creare dei difetti di spessore e di elasticità delle fasce di rivestimento del pene. Il pene curvo congenito può essere associato o meno ad ipospadia. Esistono 5 tipi di recurvatum ma il più frequente, tipo 4, è dato da anomalia di sviluppo dei corpi cavernosi con uretra e fasce di rivestimento normali, ed il tipo 2, con uretra e corpi cavernosi normali ma anomalie di alcune fasce.
L’incidenza del pene curvo congenito, secondo alcuni autori, è dello 0,037%. Il pene ha una curvatura ventrale nel 50% dei casi, laterale nel 25% (20% a sinistra e 5% a destra), una combinazione fra ventrale e laterale nel 20% e dorsale nel 5% dei casi. Il grado di deviazione è variabile: maggiore di 60° nel 16% dei casi; fra 30 e 60° nel 44%; meno di 30° nel 40% dei casi. Nel recurvatum congenito il pene ha di solito una lunghezza maggiore rispetto alla media. Prima di sottoporre il paziente a correzione chirurgica viene sempre valutata la curvatura in erezione, con erezione farmaco indotta o con visualizzazione di autofotografia che il paziente.
Durante l’intervento viene sempre eseguita e fotografata la curvatura in erezione. L’accesso chirurgico può essere attenuto con incisione sottocoronale, sotto il glande, e scollamento in basso della cute e del dartos fino a scoprire la fascia più profonda, fascia di Buck. Una modifica personale alla chirurgia del recurvatum consiste in un accesso basopenieno, più estetico, senza sequele talvolta presenti con l’incisione sotto il glande, con più rapida ripresa funzionale, minore traumatismo e maggiore rapidità di esecuzione. La tecnica di raddrizzamento vero e proprio consiste nel creare delle “plicature”, dopo cruentazione della superficie dell’albuginea, sulla superficie del lato convesso, su cui vengono posti dei punti di sutura a lento riassorbimento, introflettenti. Il risultato viene sempre valutato con nuova erezione artificiale intra operatoria e fotografato.
Si ha sempre un modesto raccorciamento del pene, dovuto alle plicature, dell’ordine di 1-2 cm,del resto accettabile in pazienti con pene più lungo del normale, come sopra esposto. Nei pazienti con pene corto e curvo non adottiamo questa tecnica perchè un raccorciamento anche di 1 cm. sarebbe invalidante. In questi casi eseguiamo una incisione sul lato concavo e posizioniamo un innesto, una “toppa”, con tessuto venoso preso dalla vena grande safena. Per questa chirurgia più delicata, adottiamo l’accesso basopenieno o sottocoronale a seconda dei casi.
L’intervento è eseguito in anestesia peridurale o spinale o in alcuni casi generale. Viene di solito posizionato un catetere vescicale per 24 ore ed il paziente viene dimesso dopo circa 24-36 ore. L’attività sessuale viene consigliata di solido dopo 30-40 giorni.
Pene curvo acquisito: Malattia di La Peyronie o Induratio Penis Plastica
La malattia prende il nome dal chirurgo di Luigi XV di Francia, Francois de La Peyronie (1743). E’ caratterizzata da una cicatrice detta placca, nella tunica albuginea, fascia fibro elastica che riveste i corpi cavernosi.
Si determina una zona di ridotta elasticità e conseguente recurvatum omolaterale alla placca. Nella tunica albuginea si evidenziano due strati di fibre elastiche: circolari interne e longitudinali esterne. Le fibre del setto si aprono a ventaglio e si intrecciano con le fibre dello strato interno della tunica. Quando il pene è in erezione si ha uno stiramento massimo di queste fibre. Se durante il rapporto si ha un brusco ripiegamento del pene con probabile rottura delle fibre del setto si forma un ematoma e conseguente riparazione con cicatrice.
Molti autori ritengono il trauma da coito l’effetto scatenante la malattia, su di un substrato di anelasticità tissutale che è la condizione predisponente.
La rapidità di perdita di elasticità del tessuto può avere un carattere familiare e comunque e direttamente proporzionale all’età. Il trauma non deve essere necessariamente grave ma sufficiente a delaminare le fibre del setto dalle fibre circolari interne dell’albuginea. Il trauma, come abbiamo detto, determina un ematoma che a sua volta innesca un meccanismo auto immunitario su cui si forma la cicatrice. Il tempo di rimodellamento dell’ematoma e della cicatrice richiede circa un anno.
La malattia di la Peyronie colpisce di solito uomini di mezza età e raramente giovani ed anziani.
I giovani accumulano pressioni intracorporee sufficienti a resistere alla forza deformante ed a limitare la flessione durante il rapporto sessuale.
Mano a mano che l’uomo invecchia i tessuti diventano meno elastici e se il vigore del rapporto sessuale persiste lo stesso tipo di forza può provocare la curvatura del pene generando una lacerazione. Negli uomini più anziani il rapporto sessuale è meno vigoroso e nonostante diminuisca l’elasticità e la rigidità vi è minore possibilità che si verifichi un trauma di questo tipo.
L’inizio della malattia può essere acuto o insidioso. Il paziente ricorda o meno il trauma, accusa dolore durante le erezioni successive e può notare un rigonfiamento con minima curvatura che poi si è accentuata.
La malattia di La Peyronie e la disfunzione erettile sono spesso associate. La malattia di la Peyronie di per se non è causa di disfunzione erettile ma può precederla. La distrazione ed il dolore possono avere un effetto psicologico profondo.
Pene curvo: rimedi
La terapia medica anti-infiammatoria può avere un suo ruolo all’inizio della malattia. Quando la cicatrice si è stabilizzata (sei mesi, un anno) se il paziente e la partner sono soddisfatti della funzione sessuale, non vi è nessuna terapia che possa migliorare ulteriormente la situazione.
In questi casi è sempre sconsigliabile l’intervento chirurgico. Se tuttavia il recurvatum non consente un rapporto sessuale soddisfacente per entrambi, sarà necessario ricorrere all’intervento chirurgico.
Una placca può raggiungere la maturità anche senza calcificare ma la calcificazione é segno dell’ultimo stadio del processo di guarigione e può comparire anche solo dopo 6 mesi. I pazienti con una curvatura verso l’alto di meno di 45° possono di solito avere rapporti sessuali soddisfacenti. Quando la curvatura è verso il basso o laterale, l’angolo critico è di 30°. Quando la curvatura è più grave spesso ci si trova di fronte a tentativi di penetrazione che peggiorano il ripiegamento.
Se decidiamo per l’intervento chirurgico questo consiste di solito nell’incisione della placca e posizionamento di innesto autologo: noi preferiamo l’innesto di vena grande safena. L’incisione della cute può essere fatta sul prepuzio subito al di sotto del glande in sede sottocoronale, alla base del pene, a sinistra per recurvatum destri o a destra per recurvatum sinistri. Indifferentemente a destra o a sinistra per recurvatum ventrali o dorsali. Per recurvatum ventrali l’incisione cutanea può essere fatta anche longitudinalmente sulla superficie ventrale del pene. L’innesto venoso deve essere di solito il 30% più grande rispetto all’incisione della placca.
Di solito, anche se l’erezione precedente all’intervento è valida, si associa legatura della vena dorsale profonda del pene e delle vene circonflesse, per garantire un minore deflusso sanguigno durante l’erezione, che risulterà più valida.
L’intervento ha una durata di circa 2-3 ore, una degenza di circa 2 giorni.
Risultati
L’erezione del pene viene incoraggiata dopo 15 giorni dall’intervento mentre i rapporti sessuali dopo 15 giorni.
Nel primo periodo post operatorio, 3-4 mesi, si noterà una ricomparsa della curvatura ma dopo tale periodo l’innesto si allenta, si elasticizza, ed il pene tornerà di nuovo dritto. Questo è favorito anche dalla precocità dell’erezione.